Potentialities of botulinum therapy in cosmetology

Full Text

 Введение

Лицо способно отражать все возможное многообразие эмоционального состояния человека. Морщины лица как один из факторов старения кожи оказывают несомненное негативное влияние на эмоциональное состояние человека, особенно женщин трудоспособного возраста, желающих сохранить свою привлекательность как можно дольше [1].

Стремление к молодости и красоте порождает интерес к косметологическим процедурам, проведение которых и обусловлено желанием сохранения молодости.

Сфера предоставления косметологических услуг является областью медицинской деятельности, которая находится в непосредственной взаимосвязи со здоровьем и определяет качество жизни человека.

К участкам тела человека, которые особенно заметно изменяются с возрастом и выдают его, оказывая отрицательное влияние на качество жизни и психоэмоциональное состояние людей, особенно женщин, относят кожу лица, шеи и зону декольте. В настоящее время существует большой арсенал методов, применяемых в клинической практике врачей-косметологов, направленных на улучшение качества кожного покрова: применение профессиональных косметических средств, различных аппаратных методик, использование инъекций БТА и внутридермальных имплантов, основу которых составляют гиалуроновая кислота, аминокислотные и полипептидные составы [2, 3].

В 2013 г. ботулинотерапия была самой популярной нехирургической процедурой в мире, на которую приходилось 38% процедур по всему миру и 39% процедур в Великобритании [1, 4].

После недавнего опроса, проведенного Hamilton Fraser Cosmetic Insurance совместно с Британской ассоциацией косметических медсестер (BACN), было установлено, что 93% процедур, проводимых косметологами, были инъекции БТА (BACN и Hamilton Fraser Cosmetic Insurance, 2015). Опрос также показал, что ботулинотерапия являлась наиболее популярным выбором лечения для пациентов. Это может быть связано с тем, что БТА более известен благодаря вниманию средств массовой информации и тому, что он зарекомендовал себя в косметологии как надежный, заслуживающий доверия инъекционный препарат [3–5].

Цель работы — анализ литературных данных, посвященных актуальности применения ботулинотерапии в косметологии с учетом основных преимуществ и недостатков.

Ботулинический токсин относится к группе экзотоксинов, которые продуцируются спорообразующими анаэробными бактериями Clostridium botulinum. Выделены его серотипы (A, B, C, D, E, F, G), которые схожи по структуре и функционально; наибольший эффект и продолжительность действия отмечены у БТА [6, 7].

Основным проявлением действия БТА является ингибирование всех типов высвобождения ацетилхолина (АцХ) в терминалях холинергических синапсов, в результате чего осуществляется развитие стойкой хемоденервации.

Механизм действия БТА может быть представлен следующим образом [8–10].

1. Связывание токсина со специфическими рецепторами на поверхности пресинаптических клеток.
2. Осуществление энергозависимого рецептор-опосредованного эндоцитарного процесса.
3. Высвобождение легкой цепи токсина через эндосомальную мембрану эндоцитарного пузырька в цитоплазму нервного окончания.
4. Ингибирование высвобождения ацетилхолина путем расщепления цитоплазматического белка (SNAP-25), необходимого для стыковки пузырьков ацетилхолина с пресинаптической мембраной нервного окончания.

Немецким врачом J. Kerner было впервые высказано предположение о возможности применения малых доз БТА в лечении заболеваний, которые были связаны с повышением мышечной активности. В середине прошлого столетия был отмечен факт того, что даже очень малые дозы очищенного БТА могут быть использованы в медицинских целях с целью расслабления спазмированных мышц (применение малых доз БТА калифорнийским офтальмологом А.B. Scott при лечении косоглазия и блефароспазма).

Внедрение БТА в косметологию относится к концу 80-х гг. XX века: при проведении ботулинотерапии по офтальмологическим показаниям обратили внимание на сопутствующий эффект — разглаживание мимических морщин в периорбитальной области. Серия проведенных исследований с применением электромиографии супругами Carruthers (1992) свидетельствовала о временном параличе мимических мышц под действием БТА [11, 12].

В 2002 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств Соединенных Штатов Америки (FDA) разрешило применение препарата ботулотоксина типа А в косметологической практике, а к 2006 г. использование его при выполнении инъекционной коррекции мимических морщин стало наиболее применяемой манипуляцией среди всех, которые осуществлялись в США.

В России разрешены к использованию следующие препараты: Ботокс (США), Диспорт (Великобритания), Ксеомин (Германия), Лантокс (Китай), Релатокс (Россия), Ботулакс (Южная Корея), Миотокс (Россия) [12, 13]. Сравнительная характеристика препаратов, которые используют в эстетической медицине, представлена в таблице.

В литературных данных информация о проведении клинических исследований с использованием препаратов на основе БТА и наличии показаний, выходящих за рамки официально зарегистрированных, встречается нечасто [9–13].

В связи с этим для активно практикующих врачей польза разработанных международных рекомендаций с комментариями российских экспертов является несомненной [13–15]. Как правило, они содержат информацию, которая затрагивает непосредственно вопросы целесообразности выполнения ботулинотерапии, данные анатомических особенностей конкретных областей, точек и схем введения БТА; дозировки, техники инъекций и необходимые меры предосторожности для каждого конкретного клинического случая.

Помимо официально одобренных показаний к применению БТА, согласно целого ряда исследовательских публикаций, применение ботулинотерапии в косметологии потенциально возможно в комплексной коррекции и профилактике развития гипертрофических и келоидных рубцов при ранениях и после операций, проводимых на лице. Эффективность ботулинотерапии при лечении рубцов может быть обусловлена не только эффектом миорелаксации и, как следствие, стабилизации кожного лоскута в зоне поражения, но и влиянием БТА на жизнедеятельность самого фибробласта в целом и на выработку определенных проколлагеновых волокон в частности. Не менее интересным является направление применения БТА при различных вегетативных синдромах лица, например при синдроме Фрей, патологической эритрофобии, слезотечении. Применение ботулинотерапии при данных состояниях обусловлено ее антихолинергическим действием [14, 15].

Мимические мышцы уникальны тем, что являются частью поверхностной мышечно-апоневротической системы и не имеют двойного прикрепления к костям, в отличие от других скелетных мышц. Когда мышцы лица сокращаются, покрывающая их кожа также движется, образуя динамические морщины, перпендикулярные направлению мышечного сокращения. Инъекции небольших доз ботулинического токсина типа А в таргетные мимические мышцы вызывают локальное расслабление мышц, которое разглаживает вышележащий слой кожи и уменьшает глубину морщин. Эффекты БТА полностью развиваются примерно через две недели и длятся от трех до четырех месяцев. Морщины, связанные с фотоповреждением, возрастом, травмой и рубцеванием (статические морщины), хуже поддаются лечению БТА, поскольку они присутствуют даже тогда, когда кожа расслаблена. Степень выраженности таких морщин целесообразнее уменьшать кожными наполнителями, такими как гиалуроновая кислота [15].

Применение БТА для коррекции мимических морщин верхней трети лица является одной из самых востребованных процедур в эстетической медицине.

Еще одним перспективным направлением применения БТА является терапия аксилярного и ладонного гипергидроза. Интрадермальные инъекции обычно выполняются с помощью маленькой иглы (калибр 30) на глубину нескольких миллиметров. Следует отметить тот факт, что БТА является эффективным, безопасным и хорошо переносимым лечением для пациентов с первичным подмышечным гипергидрозом [16].

В прошлом было много исследований, которые показали эффективность БТА в лечении подмышечного гипергидроза. Хекман и соавт. провели многоцентровое рандомизированное слепое исследование с БТA и плацебо, которое показало, что наблюдается снижение скорости потоотделения с 192 мг/мин до 24 мг/мин по сравнению со 144 мг/мин в группе плацебо [14]. Исследования демонстрируют, что когда пациентам, которые не реагировали на актуальные антиперспиранты, вводят БТА, они испытывают снижение потливости на 75%, улучшение эмоционального и физического самочувствия и уменьшение ограничений активности без каких-либо серьезных неблагоприятных последствий [14–16].

Терапевтический эффект после инъекции БТА в зависимости от дозы продолжается 3–6 месяцев [16]. Для осуществления коррекции каждой из указанных зон рекомендовано проведение инъекций в строго определенных точках.

Противопоказания для применения всех препаратов БТА:

• миастенические и миастеноподобные синдромы;
• инфекции тканей в зоне введения препарата;
• одновременный прием аминогликозидов или спектиномицина;
• беременность;
• кормление грудью;
• чувствительность к компонентам препарата;
• генерализованные двигательные расстройства;
• нарушение свертываемости крови;
• миопия высокой степени.

По мнению большинства исследователей, среди основных осложнений ботулинотерапии выделяют развитие асимметрии, местный отек, появление эритемы, кровоподтеков, болевых ощущений в месте инъекции и прилегающих участках. Осложнения, связанные с эффектами ботулинотерапии, возникают реже, чем инъекционные реакции, и в первую очередь вызваны временной хемоденервацией соседних мышц за пределами предполагаемой области лечения. В связи с этим подход к пациенту должен быть комплексным с привлечением врачей различных специальностей: офтальмологов, неврологов, косметологов [17].

Ботулинотерапия как никакое другое клиническое направление имеет междисциплинарный характер и объединяет различных специалистов.

Вывод

В настоящее время основными подходами в эстетической ботулинотерапии являются индивидуализация техник инъецирования, учет анатомических и морфологических особенностей каждой зоны коррекции, стремление к достижению результата с применением малых доз нейротоксина, соблюдение принципа «безопасность превыше эффективности», документированность результатов, внимание к пограничным вопросам — офтальмологии, неврологии, стоматологии. Знание фармакологической основы данной терапии будет полезно для стандартизации методов и достижения последовательных терапевтических результатов в будущем.

About the authors

O. M. Kapuler

Author for correspondence.
Email: olga.kapuler@bk.ru

Doctor of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Medical Work, ZAO “Cosmetology Therapy

References

Supplementary files